KİŞİSEL VERİ BİLGİ ALMA / İŞLEM TALEBİ
BAŞVURU FORMU
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri
sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel
verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin
olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından
belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
• Başvuru Sahibinin şahsen başvurusu ile,
• Noter vasıtasıyla,
• Başvuru Sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile
imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin
niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili
KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
A - Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri:
İsim:
Soy isim:
TC Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
E-Posta:
Adres:
B – Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, İş Ortağı, Çalışan adayı, Eski çalışan, Üçüncü taraf
firma çalışanı, hissedar gibi)
Müşteri İş Ortağı
Ziyaretçi Diğer:
...................................................................
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim: .................................................................................................
Konu: ...........................................................................................................................................................................
Eski Çalışanım
Çalıştığım yıllar: ...............................................................
Diğer: ...........................................................................
İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
Tarih: .......................................................................
Üçüncü taraf firma çalışanıyım
Çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz.
...................................................................................


C – Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
D – Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-Posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta ile verilen yanıtlar tarafınıza daha hızlı ulaşacaktır.)
Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel
verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için
tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin
bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için
Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir
başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı
mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :